Nieuwe logees | Logeerhuis De Villa

Home
Logeren
Vacatures
FAQ
Partners
Kaarten Bestelformulier
Nieuwe logees

Wil je graag bij ons komen logeren en ben je nog niet eerder geweest, dan zien wij graag onderstaande formulieren ingevuld retour. Dit kan allemaal online.

Vertel wat over je zelf

Naam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail *

Medisch/zorg, in het kort uitleg welke zorg er nodig is en wat de eventuele beperkingen zijn: *

Mag je zwemmen

Wat vind je leuk om te doen? *

Wat vind je niet leuk om te doen? *

Wat vind je lekker om te eten *

Wat vind je niet lekker om te eten? *

Heb je allergieën of dieet? *

Bedtijd *

In welk soort bed slaap je *

Zie onze website voor foto's van de bedden

Slaapgewoontes? *

Nachttoezicht met babyfoon en camera *

Gebruikt medicatie

Op welk niveau functioneer je? *

Algemene voorwaarden zijn bekend en ga ik mee akkoord

Algemene voorwaarden worden op onze website vermeld.

Datum *

Zorgvraag

Naam *

Voornaam

Achternaam

Wat is de zorgvraag en eventuele beperking. ( graag zo uitgebreid mogelijk) *

Zijn er doelen/vaardigheden waar tijdens de logeeractiviteiten aan gewerkt kan worden? ( denkende aan zelf aankleden/tandenpoetsen, helpen met aankleden/tandenpoetsen, blijven bewegen d.m.v. spel) *

Medicatie bewaring/gebruik/inname: *

Ik heb mijn eigen medicatie in beheer
Ik heb mijn eigen medicatie niet in beheer, maar kan het wel zelfstandig innemen
Het logeerhuis heeft mijn medicatie in beheer en is verantwoordelijk voor uitgifte en inname
Ik gebruik geen medicatie

Zijn er allergieën/diëten waar er rekening mee gehouden moet worden? *

Wilt u een kopie van dit formulier, vul dan uw mailadres is. Deze komt dan automatisch in uw mailbox ( niet verplicht)

Datum *

Epilepsieprotocol

Naam *

Voornaam

Achternaam

Graag een korte beschrijving wat het protocol hierin is. Wanneer en hoeveel noodmedicatie, wel of niet rapporteren *

Moeten wij iemand bellen wanneer er noodmedicatie moet worden toegediend, voor of na die tijd?

Altijd eerst overleggen voor er wordt gegeven
Gelieve te bellen dat het gegeven is
Nee wij hoeven niet gebeld te worden, alleen rapporten is voldoende

Email *

Datum: *

Noodnummer

Naam *

Voornaam

Achternaam

Noodnummer: Wie kunnen wij bellen als er op de gebruikelijke telefoonnummers geen gehoor wordt gegeven? *

Email *

Datum: *

Reanimatieverklaring

Naam *

Voornaam

Achternaam

Wenst indien nodig gereanimeerd te worden? *

Datum *

Privacyverklaring

Naam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail *

Geeft u toestemming voor openbare publicaties van foto's of video of film materiaal op Social Media? *

Geeft u toestemming voor het gebruik van foto's, video en film materiaal voor intern gebruik binnen de Villa? *

Geeft u toestemming om gebruik te maken van het vervoer van de Villa of haar medewerkers? *

Gaat u akkoord met het bewaren van uw gegevens tot einde deelname? *

Datum *

WZD

Naam *

Voornaam

Achternaam

Slaapt in een: *

Hoog laag bed met Cloudcuddle
Hoog laag bed met bedhekken omhoog
Hoog laag bed met bedhekken omhoog en lig tussen Dynamische Ligorthese
Normaal bed zonder hulpmiddelen of aanpassingen

De reden hiervan is:

Zit in een rolstoel altijd: *

Zonder riemen vast, m.u.v. bij vervoer in rolstoelbus
Vast met een heup gordel, en bij vervoer in rolstoelbus ook in een borsthesje ( 4 punts)
Vast met alleen een heup gordel, ook tijdens het vervoer in rolstoelbus
Vast in een heupgordel en borsthesje
Maakt alleen gebruik van rolstoel bij langere afstanden

De reden hiervan is:

Wanneer ik onrustig/overprikkeld ben mag ik: *